[의학신문·일간보사=이재원 기자] 국민건강보험공단이 데이터 기반 '적정진료 추진단'을 통해 과잉 진료 관리에 본격 나선 가운데, 검사 및 수술·시술 관련 의료기관의 부적정 청구 사례를 확인하고 현장 점검 및 기준 강화에 착수했다. 다만 급여 삭감 등 직접 제재 도입에는 신중한 입장을 유지했다.
국민건강보험공단 출입 전문 기자단은 지난 3월 31일 공단 내 적정진료추진단(NHIS-CAMP)으로부터 주요 업무 및 분석사례를 청취하고 질의 응답시간을 가졌다.

공단은 2024년 7월 '적정 진료 유도반'을 시작으로, 2025년 1월 이를 '적정진료추진단' 오션파라다이스예시 으로 확대 개편했다. 현재 22개 부서가 참여하고 있으며, 급여 상임이사를 단장으로 ▲급여비 분석반 ▲적정 진료 실행반 ▲홍보반 등 3개 조직으로 구성돼 있다. 추진단은 급여 데이터 분석을 통해 과다 의료행위를 발굴하고, 진료 행태 개선과 적정 진료 환경 조성을 목표로 한다. 특히 일산병원 내 임상의학 자문단을 신설해 분석 결과의 임상적 타당성을 검증하고 바다이야기비밀코드 있으며, 2026년부터는 관련 조직을 정식 직제로 편입해 운영을 강화했다.




건보공단 적정진료추진단 업무 프로세스.?공단은 행위·약제·검진·의료장비 등 4개 분야를 중심으로 질병-행위별 데이터를 분석해 과잉 가능성이 있는 항목을 발굴한다.
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업무는 크게 ▲급여 분석 ▲후속 조치 ▲효과 분석 등 3단계로 이뤄진다. 공단은 행위·약제·검진·의료장비 등 4개 분야를 중심으로 질병-행위별 데이터를 분석해 과잉 가능성이 있는 항목을 발굴한다. 이후 현장 점검, 요양기관 안내, 심사 기준 개선 요청, 제도 개선 등 후속 조치를 시행하고, 실제 진료 행태 변화와 바다이야기오리지널 재정 절감 효과를 다시 분석하는 구조다.

현장 점검은 과잉 진료 '계도' 성격으로 진행되며, 이상 청구가 확인될 경우 요양기관에 안내문을 발송하고 필요 시 심사 기준 강화나 제도 개선도 병행한다. 이후 동일 항목에 대한 청구 변화 등을 분석해 정책 효과를 검증한다.


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공단은 과잉 진료를 '개별 환자 단위'가 아닌 '요양기관(의료기관) 단위'에서 접근한다는 점을 강조했다.


공단은 과잉 진료를 '개별 환자 단위'가 아닌 '요양기관(의료기관) 단위'에서 접근한다는 점도 강조했다. 관계자는 "일반적으로는 의학적으로 불필요한 진료를 과잉으로 보지만, 공단은 종별 평균 대비 현저히 높은 진료량을 보이는 기관을 중심으로 관리한다"고 설명했다.
이를 위해 공단은 203개 질병군과 227개 행위 항목을 매칭한 분석 체계를 구축했다. 예를 들어 특정 질환에서 특정 검사가 평균 대비 과도하게 시행되는 기관을 선별해 임상적 필요성과 적정성을 동시에 검토하는 방식이다.
공단은 이미 독감 환자 응급실 과잉 치료, 부적정 청구, 특정 검사 과다 시행, 관절 주사 남용, 유방암 판정 유보 관련 검사 등 주요 사례를 발굴해 관리에 나선 상태다. 검사 관련 개선 사례로는 대장암 검진 분변잠혈검사 개선 효과가 제시됐다. 공단이 양성판정률이 높은 93개 기관을 대상으로 조사한 결과, 평균 양성판정률은 2024년 30.0%에서 조사 이후 4개월간 14.1%로 15.9%p 감소했다. 이에 따라 불필요한 내시경 검사 감소 인원은 5137명, 검사비 절감액은 약 6억 6500만원으로 추산됐다.
의학적 예외 상황?발생을 고려한?심층 분석 등 보완책도 강조했다. 공단은 "통계 분석은 이상 경향을 탐지하는 초기 단계일 뿐, 이를 근거로 과잉 여부를 단정하지 않는다"며 "환자별 중증도, 기저질환, 입원·수술 이력 등을 반영한 심층 분석과 임상 검토를 병행한다"고 설명했다. 이어 "일산병원 임상의학 자문단과 학회 자문을 통해 분석 기준과 결과를 지속적으로 보완하고 있으며, 필요 시 의견 조회, 현장 점검, 급여 기준 개선, 보험자 이의신청 등 제도적 절차를 통해 처리하고 있다"고 덧붙였다.
봉합술 별도청구, 평균 2.8% vs 48%...특정기관 집중 적발

이어 공단은 주-부수술 부적정 청구 분석 사례를 통해 적정진료추진단의 부적정 청구 기관 분석 기법을 공개했다. 적정진료분석부는 최근 '연부조직 종양 적출술' 이후 봉합술을 별도로 청구하는 일부 의료기관의 진료 행태에 대해 과잉 가능성을 확인하고 현장 점검에 나섰다.




김영은 적정진료분석부 부장


김영은 공단 급여관리실 적정진료분석부 부장은 "외부 제보를 계기로 특정 요양기관의 부적정 청구 의심 사례를 분석한 결과, 일부 기관에서 통상적 진료 범위를 벗어난 청구 행태가 확인됐다"고 밝혔다.
제보 내용은 엉덩이 부위 지방종 제거를 위해 연부조직 종양 적출술을 시행한 뒤, 약 7일 후 재내원 시 창상 봉합술을 별도로 시행하고 이를 추가 청구했다는 것이다. 일반적으로 해당 수술은 종양 제거 후 즉시 봉합까지 포함되는 행위로 정의된다. 실제 심사평가원 행위 정의에서도 연부조직 종양 적출술에는 절개 후 종양 제거와 함께 적절한 봉합 과정이 포함돼 있다. 그럼에도 일부 기관에서 일정 기간 상처를 개방한 뒤 별도 봉합술을 시행·청구하는 사례가 확인됐다는 설명이다.
공단 분석 결과, 2024년 외래 기준 연부조직 종양 적출술은 약 9만 7000건 시행됐으며, 이 중 수술 후 7일 이내 동일 기관에서 창상 봉합술을 별도 청구한 비중은 2.8%(약 2700건)에 불과했다. 시행 기관 역시 약 500여 곳으로, 전체 대비 제한된 일부 기관에 집중된 것으로 나타났다. 특히 상위 3개 기관이 전체의 약 30%를 차지하는 등 특정 의료기관에 청구가 편중된 양상이 확인됐다.
공단은 연간 300건 이상 해당 수술을 시행하는 441개 기관을 대상으로 추가 분석한 결과, 한 기관의 경우 907건 중 48.3%에서 별도 봉합술을 청구해 평균 대비 현저히 높은 수준을 보였다고 밝혔다. 이는 전체 평균 2.8%와 비교해 약 17배 높은 수치다.
질환별로 세분화한 분석에서도 유사한 경향이 확인됐다. '결합조직 및 기타 연조직의 양성 신생물'을 주상병으로 한 경우, 전체 기관의 별도 봉합술 청구 비중은 3.8%에 그쳤지만, 해당 기관은 49.1%에 달했다. 또,?'기타 연조직 장애'를 기준으로 한 분석에서도 전체 평균은 6.6% 수준인 반면, 해당 기관은 46.8%로 약 7배 이상 높은 것으로 나타났다.
김 부장은 "연부조직 종양 적출술 후 일정 기간이 지난 뒤 별도 봉합술을 시행하는 경우는 전체적으로 매우 제한적이며, 일반적인 진료 형태로 보기 어렵다"고 판단했다. 이어 "제보된 기관은 동일 질환·동일 수술을 시행하는 다른 의료기관과 비교해도 현저히 높은 청구 비중을 보였다"며 "특정 기관에 집중된 진료 행태로 분석된다"고 설명했다. 공단은 해당 분석 결과를 바탕으로 현장 점검을 실시하고, 건강보험심사평가원에 심사 기준 강화를 요청한 상태다.
삭감 및 급여제한 등 제재는 '신중'...향후 단계적 검토
공단은 일부 과잉 진료 의심 기관에 대한 사후관리 강화 필요성을 인지하면서도, 당장 급여 삭감이나 급여 제한 등 직접적인 제재 조치 도입에는 신중한 입장을 보였다.
질의응답에서 상습적인 과잉 진료 기관에 대해 '6개월 급여 정지 또는 삭감' 등 구체적인 제재 계획이 있는지를 묻자, 공단은 "여러 가지 사후 조치들을 다각도로 검토 중인 단계"라면서도 "현재로서는 급여 제한 조치 등은 계획되어 있지 않다"고 밝혔다.
다만 향후 가능성은 열어뒀다. 공단은?"사후 조치의 효과를 분석해 나가는 과정에서 다양한 관리 방안을 설정할 예정"이라며 "이 과정에서 제재 방식 역시 변화할 가능성이 있다"고 설명했다. 아울러 심사 기준 강화 요청 이후 의료기관이 이를 이행하지 않을 경우의 후속 조치와 관련해서는 "추가적인 대응 방안을 내부적으로 검토할 것"이라고 밝혔다.
한편, 공단은 제도적으로 의료 과소비 억제를 위해 2024년 7월부터 연간 365회를 초과하는 외래진료에 대해 본인부담률을 90%로 상향하는 조치도 시행 중이다.